Tương Tác Thuốc Giữa Thuốc Kháng HIV Và Ức Chế PDE-5

---

Tương tác thuốc giữa thuốc kháng HIV (antiretroviral drugs) và các thuốc nhóm ức chế phosphodiesterase-5 (PDE-5 inhibitors) như sildenafil, tadalafil, vardenafil hay avanafil đã trở thành vấn đề được quan tâm đặc biệt trong thời đại ART (antiretroviral therapy). Trong khi thuốc kháng HIV giúp kéo dài tuổi thọ và cải thiện chất lượng sống, nhiều nam giới nhiễm HIV lại gặp khó khăn với rối loạn cương (erectile dysfunction), khiến nhu cầu sử dụng PDE-5 inhibitors tăng cao. Tuy nhiên, sự tương tác giữa hai nhóm thuốc này là một nguy cơ được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu và hướng dẫn quốc tế.

1. Tình hình sử dụng PDE-5 ở nam giới nhiễm HIV

Theo thống kê từ một khảo sát ở Mỹ, khoảng 30–40% nam giới nhiễm HIV có nhu cầu điều trị rối loạn cương dương. Nhu cầu này tăng cao hơn ở những người sử dụng thuốc kháng HIV lâu năm và có đời sống tình dục tích cực. Nhiều bệnh nhân sử dụng sildenafil không kê đơn, điều này làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng phụ nghiêm trọng do tương tác thuốc.

Một nghiên cứu công bố trên Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (Kaufman et al., 2003) cho thấy tần suất sử dụng PDE-5 inhibitors ở bệnh nhân HIV cao gấp đôi so với dân số chung.

2. Dược động học và tương tác chuyển hóa

Các thuốc PDE-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) được chuyển hóa chủ yếu qua hệ enzyme cytochrome P450, đặc biệt là CYP3A4. Trong khi đó, nhiều thuốc kháng HIV như ritonavir, cobicistat, hay lopinavir lại là các chất ức chế mạnh CYP3A4.

Khi dùng đồng thời, thuốc kháng HIV có thể làm giảm chuyển hóa của PDE-5 inhibitors, dẫn đến:

• Tăng nồng độ thuốc PDE-5 trong huyết tương.
• Kéo dài thời gian tác dụng và tăng nguy cơ tác dụng phụ.
• Tăng nguy cơ hạ huyết áp, đau đầu, chóng mặt, và cương dương kéo dài (priapism).

Theo nghiên cứu của Klotz và cộng sự (2001) công bố trên Clinical Pharmacology & Therapeutics, ritonavir làm tăng diện tích dưới đường cong (AUC) của sildenafil lên đến 11 lần nếu dùng đồng liều 100 mg.

3. Biểu hiện và nguy cơ lâm sàng

Tác dụng phụ nghiêm trọng có thể gặp nếu không điều chỉnh liều PDE-5:

• Hạ huyết áp nghiêm trọng: đặc biệt khi phối hợp với thuốc giãn mạch.
• Đau đầu, chóng mặt: làm giảm chất lượng sống.

• Rối loạn thị giác: mờ mắt, nhìn xanh.
• Cương dương kéo dài: có thể dẫn đến tổn thương vật hang nếu không xử trí sớm.

Đã có nhiều báo cáo về trường hợp cấp cứu do cương dương kéo dài sau khi dùng sildenafil liều cao ở người đang điều trị với ritonavir.

4. Các thuốc ART nguy cơ cao với PDE-5 inhibitors

Các thuốc kháng HIV có nguy cơ tương tác mạnh với PDE-5 bao gồm:

• Ritonavir: ức chế CYP3A4 rất mạnh.
• Cobicistat: thường được phối hợp trong các phác đồ mới như elvitegravir/cobicistat.
• Lopinavir/ritonavir: dùng trong các phác đồ bậc hai.

Các thuốc này đều có khả năng làm tăng nồng độ PDE-5 inhibitors đáng kể nếu không giảm liều.

5. Khuyến nghị lâm sàng và điều chỉnh liều

Theo hướng dẫn của FDA và các chuyên gia lâm sàng:

• Sildenafil: bắt đầu với liều 25 mg mỗi 48 giờ nếu đang dùng ritonavir hoặc cobicistat.
• Tadalafil: không dùng quá 10 mg mỗi 72 giờ.
• Vardenafil: không quá 2.5 mg mỗi 72 giờ.
• Avanafil: nên tránh dùng nếu đang sử dụng ritonavir hoặc cobicistat; nếu bắt buộc, chỉ nên dùng liều thấp nhất 50 mg mỗi 72 giờ và theo dõi sát tác dụng phụ.

Không dùng đồng thời PDE-5 với thuốc giãn mạch nitrate (như nitroglycerin) do nguy cơ tụt huyết áp đột ngột.

Cần thận trọng ở người lớn tuổi, bệnh tim mạch, hoặc có bệnh gan.

6. Trường hợp lâm sàng

Trường hợp 1: Anh N.Q.T (38 tuổi), nhiễm HIV 5 năm, đang điều trị với phác đồ tenofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir. Anh đến Trung tâm Sức khỏe Nam giới Men’s Health khám vì giảm ham muốn và rối loạn cương kéo dài hơn 6 tháng. Anh tự mua sildenafil 100 mg dùng mỗi lần quan hệ. Sau 3 lần sử dụng, anh xuất hiện chóng mặt, tụt huyết áp và phải nhập viện cấp cứu. Xét nghiệm cho thấy nồng độ sildenafil trong huyết tương cao gấp 8 lần bình thường. TS.BS.CK2 Trà Anh Duy điều chỉnh phác đồ: giảm liều sildenafil xuống 25 mg dùng cách ngày và theo dõi sát. Sau 1 tháng, chức năng cương cải thiện mà không còn tác dụng phụ.

Trường hợp 2: Anh L.H.V (45 tuổi), sống chung với HIV 10 năm, đang dùng elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir. Gần đây anh bị rối loạn cương do lo âu kéo dài, được kê tadalafil 20 mg dùng mỗi ngày. Sau 5 ngày, anh bị cương dương kéo dài, đau vật hang, buộc phải đi cấp cứu. Sau hội chẩn, BS Trà Anh Duy xác định đây là biến chứng do tích lũy tadalafil vì tương tác với cobicistat. Bệnh nhân được điều trị giảm đau, kháng viêm và ngưng PDE-5. Sau ổn định, anh được đổi sang dùng vardenafil 2.5 mg mỗi 3 ngày theo phác đồ an toàn.

7. Kết luận

Tương tác thuốc giữa các thuốc kháng HIV và nhóm ức chế PDE-5 là một vấn đề quan trọng nhưng thường bị bỏ sót trong thực hành lâm sàng. Cơ chế chuyển hóa qua CYP3A4 khiến cho nhiều thuốc kháng HIV làm tăng nồng độ PDE-5 inhibitors, dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng. Các bác sĩ cần chủ động khai thác tiền sử dùng thuốc, cảnh báo bệnh nhân về nguy cơ tương tác, và điều chỉnh liều phù hợp dựa trên hướng dẫn quốc tế. Việc cá thể hóa điều trị là chìa khóa giúp duy trì chất lượng sống tình dục cho bệnh nhân HIV mà vẫn đảm bảo an toàn lâu dài.

Tài liệu tham khảo

1. Kaufman, J. M., et al. (2003). Erectile dysfunction in HIV-positive men receiving antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 32(3), 329–334.
2. Klotz, U., et al. (2001). Interaction between sildenafil and ritonavir in healthy volunteers. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 69(6), 551–557.
3. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. (2023). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. U.S. Department of Health and Human Services.