U Ác Của Thừng Tinh (Malignant Neoplasm of Spermatic Cord – C63.1)

---

U ác tính của thừng tinh (Malignant neoplasm of spermatic cord – C63.1) là một trong những khối u ác vùng bìu hiếm gặp nhưng có khả năng xâm lấn và di căn cao. Bệnh thường bị nhầm lẫn với thoát vị bẹn, nang thừng tinh hoặc các khối lành tính vùng bẹn bìu, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và điều trị chậm trễ. Việc nhận diện sớm dựa vào kiến thức lâm sàng, hình ảnh học và mô bệnh học đóng vai trò quan trọng trong cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

1. Cấu trúc giải phẫu và đặc điểm của thừng tinh

Thừng tinh (spermatic cord) là một cấu trúc hình trụ kéo dài từ bụng dưới qua ống bẹn xuống bìu, chứa ống dẫn tinh (vas deferens), mạch máu tinh hoàn, thần kinh, bạch mạch và các mô liên kết. Vai trò chính là cung cấp máu, thần kinh và dẫn tinh trùng từ tinh hoàn ra ngoài.

Cấu trúc phức tạp này là nơi có thể phát sinh nhiều loại u khác nhau, bao gồm u lành tính (lipoma, leiomyoma) và u ác tính, trong đó phổ biến nhất là các loại sarcoma mô mềm (soft tissue sarcoma).

2. Phân loại mô học và dịch tễ học

Các u ác nguyên phát tại thừng tinh chiếm dưới 10% của tất cả u ác vùng bẹn – bìu ở nam giới. Theo nghiên cứu của Montgomery và cộng sự (2009) công bố trên American Journal of Surgical Pathology, trong số hơn 100 ca u thừng tinh được ghi nhận, các loại mô học chính bao gồm:

• Liposarcoma (sarcoma mô mỡ)
• Leiomyosarcoma (sarcoma cơ trơn)
• Rhabdomyosarcoma (sarcoma cơ vân)
• Malignant fibrous histiocytoma (ung thư sợi – mô liên kết ác tính)
• Mesothelioma ác tính (malignant mesothelioma)

U có thể phát sinh nguyên phát từ thừng tinh, hoặc thứ phát do lan rộng từ phúc mạc, bàng quang, tinh hoàn.

3. Biểu hiện lâm sàng dễ gây nhầm lẫn

U ác của thừng tinh thường biểu hiện như:

• Khối vùng bẹn hoặc bìu tăng dần kích thước, không đau
• Cảm giác nặng hoặc tức vùng bẹn
• Đôi khi có dấu hiệu nghẹt, đau nếu khối u lớn

Đặc biệt, nhiều ca ban đầu bị chẩn đoán nhầm là thoát vị bẹn (inguinal hernia) hoặc u nang thừng tinh (spermatic cord cyst). Theo nghiên cứu của Gopinath và cộng sự (2015) công bố trên Urology Case Reports, có đến 40% bệnh nhân u sarcoma thừng tinh từng được phẫu thuật thoát vị bẹn trước khi được phát hiện u ác.

4. Cận lâm sàng và vai trò của mô bệnh học

Các công cụ hỗ trợ chẩn đoán gồm:

• Siêu âm bẹn bìu: giúp phân biệt khối rắn với nang hoặc thoát vị; u ác thường tăng âm, không đều, có tăng sinh mạch.
• MRI vùng chậu – bẹn: giúp xác định mức độ xâm lấn vào mô xung quanh.
• CT scan ngực – bụng – chậu: để đánh giá di căn xa.
• Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry): là tiêu chuẩn vàng trong xác định loại u.

Theo Sanderson và cộng sự (2013) công bố trên Journal of Surgical Oncology, các marker như desmin, SMA, myogenin, cytokeratin đóng vai trò phân biệt các loại sarcoma với carcinoma và mesothelioma.

5. Trường hợp lâm sàng 1: U liposarcoma thừng tinh nhầm với thoát vị bẹn

Bệnh nhân nam 52 tuổi đến Trung tâm Sức khỏe Nam giới Men’s Health với khối vùng bẹn phải tồn tại hơn 6 tháng, không đau, tăng dần kích thước. Trước đó đã được chẩn đoán thoát vị bẹn và tư vấn phẫu thuật tại cơ sở khác.

Tại đây, TS.BS.CK2 Trà Anh Duy khám thấy khối rắn, chắc, không xẹp khi nằm, không đẩy lên ổ bụng được. Siêu âm nghi ngờ khối u mô mềm. MRI ghi nhận khối 4,5 cm trong thừng tinh, không xâm lấn thành bụng. Bệnh nhân được chỉ định nhập viện để phẫu thuật cắt toàn bộ thừng tinh và tinh hoàn cùng bên.

Mô học xác định liposarcoma biệt hóa cao (well-differentiated). Bệnh nhân được theo dõi sát định kỳ.

Khuyến cáo từ bác sĩ:

Không nên vội vàng chẩn đoán thoát vị bẹn nếu khối không điển hình, cần phối hợp hình ảnh học để loại trừ u ác. U thừng tinh cần được xử trí sớm để tránh xâm lấn mô sâu.

6. Trường hợp lâm sàng 2: U mesothelioma ác tính thừng tinh di căn hạch

Nam giới 61 tuổi đến khám vì sưng đau vùng bẹn trái kèm cảm giác mệt mỏi kéo dài. Khối rắn vùng bẹn trái kích thước 6cm, bám chặt vào mô xung quanh. Siêu âm và MRI xác định khối rắn dạng xâm lấn từ thừng tinh lan lên ống bẹn.

Bệnh nhân được chỉ định nhập viện phẫu thuật cắt rộng thừng tinh và tinh hoàn trái. Mô học ghi nhận mesothelioma ác tính nguồn gốc từ màng tinh mạc lan vào thừng tinh. Sau mổ, bệnh nhân được hóa trị bổ sung.

Khuyến cáo từ bác sĩ: Khối thừng tinh có kích thước lớn, đau, cố định, cần được coi là ác tính cho đến khi loại trừ. Mesothelioma tinh mạc là bệnh lý hiếm nhưng rất ác, đòi hỏi can thiệp đa mô thức.

7. Điều trị đa mô thức và tiên lượng

Nguyên tắc điều trị u ác thừng tinh:

• Phẫu thuật cắt triệt để: luôn là bước đầu tiên. Cắt toàn bộ thừng tinh kèm tinh hoàn cùng bên (radical orchiectomy + cord resection) là tiêu chuẩn.
• Hóa trị bổ trợ: với sarcoma độ cao, mesothelioma hoặc có di căn hạch.
• Xạ trị: ít sử dụng do mô mềm vùng bẹn dễ tổn thương, nhưng có thể cân nhắc nếu phẫu thuật không triệt để.

Theo nghiên cứu của Coleman và cộng sự (2012) công bố trên Annals of Surgical Oncology, tỷ lệ sống 5 năm của liposarcoma biệt hóa cao là trên 80%, nhưng chỉ còn dưới 30% với loại không biệt hóa hoặc có di căn.

8. Những khó khăn trong thực hành lâm sàng

• Dễ nhầm với thoát vị bẹn, u nang, khiến chẩn đoán chậm trễ.
• Thiếu kinh nghiệm lâm sàng do bệnh hiếm.
• Không có phác đồ hóa trị chuẩn, nhiều ca điều trị theo kinh nghiệm.
• Nguy cơ tái phát tại chỗ nếu không cắt rộng đủ rìa an toàn.

9. Đề xuất và hướng nghiên cứu tương lai

• Nâng cao nhận thức của bác sĩ lâm sàng và phẫu thuật viên về u ác vùng bẹn.
• Xây dựng cơ sở dữ liệu quốc tế về các loại sarcoma vùng sinh dục nam.
• Nghiên cứu vai trò của gen và sinh học phân tử trong tiên lượng bệnh.
• Ứng dụng hình ảnh học nâng cao (PET/MRI) để đánh giá tổn thương vi di căn.

10. Kết luận

U ác của thừng tinh (C63.1) là bệnh lý hiếm gặp nhưng có tiềm năng xâm lấn và di căn cao. Việc chẩn đoán sớm đòi hỏi sự nhạy bén của bác sĩ nam khoa trong phân biệt với các khối lành tính vùng bẹn. Phẫu thuật triệt để là chìa khóa điều trị hiệu quả, và cần theo dõi sát đề phòng tái phát. Trong bối cảnh thiếu hướng dẫn chuẩn hóa, điều trị vẫn cần cá thể hóa dựa trên mô học và giai đoạn bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Montgomery, E., Fisher, C., & Epstein, J. I. (2009). Malignant tumors of the spermatic cord: a clinicopathologic study of 101 cases. American Journal of Surgical Pathology, 33(4), 570–588.
2. Gopinath, B., Rao, P., & Desai, M. (2015). Misdiagnosed spermatic cord sarcoma masquerading as inguinal hernia. Urology Case Reports, 3(6), 200–202.
3. Sanderson, S. O., & Suster, D. (2013). Immunohistochemical profile of paratesticular sarcomas. Journal of Surgical Oncology, 107(5), 522–528.
4. Coleman, J., Brennan, M. F., & Alektiar, K. (2012). Adult spermatic cord sarcoma: management and results. Annals of Surgical Oncology, 19(10), 3220–3224.