Vai Trò Của Nội Tiết Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Hiếm Muộn Nam Do Vô Tinh

---

Hiếm muộn nam (male infertility) là vấn đề y tế ngày càng được quan tâm, chiếm khoảng 40–50% nguyên nhân vô sinh trong các cặp vợ chồng. Vô tinh (azoospermia), tức tình trạng không có tinh trùng trong tinh dịch, chiếm khoảng 10–15% các trường hợp nam vô sinh. Nội tiết tố (hormones) đóng vai trò trọng yếu trong quá trình sinh tinh (spermatogenesis) và chức năng sinh sản nam giới. Do đó, đánh giá hệ nội tiết và can thiệp điều trị nội tiết là bước quan trọng trong tiếp cận bệnh nhân vô tinh.

1. Khái niệm và phân loại vô tinh

Vô tinh được chia thành 2 nhóm chính:

• Vô tinh do tắc nghẽn (obstructive azoospermia – OA): tinh trùng được sinh ra nhưng bị tắc nghẽn trên đường dẫn tinh.
• Vô tinh không do tắc nghẽn (non-obstructive azoospermia – NOA): suy giảm hoặc mất khả năng sinh tinh do rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tinh hoàn (hypothalamic–pituitary–testicular axis).

Việc phân biệt OA và NOA có ý nghĩa trong chỉ định điều trị, trong đó xét nghiệm nội tiết là công cụ quan trọng.

2. Hệ thống nội tiết điều hòa sinh tinh

Quá trình sinh tinh được điều hòa bởi trục hạ đồi – tuyến yên – tinh hoàn:

• GnRH (gonadotropin-releasing hormone): tiết từ vùng hạ đồi, kích thích tuyến yên trước.
• LH (luteinizing hormone): kích thích tế bào Leydig tiết testosterone.
• FSH (follicle-stimulating hormone): kích thích tế bào Sertoli, hỗ trợ sinh tinh.
• Testosterone: duy trì quá trình sinh tinh và đặc tính sinh dục nam.
• Inhibin B: do tế bào Sertoli tiết ra, phản hồi điều hòa FSH.

Theo nghiên cứu của Andersson và cộng sự (2004) công bố trên Human Reproduction, nồng độ inhibin B thấp kết hợp với FSH cao có giá trị dự đoán suy giảm sinh tinh ở bệnh nhân NOA với độ nhạy 85%.

3. Vai trò của xét nghiệm nội tiết trong chẩn đoán

Xét nghiệm nội tiết bao gồm: FSH, LH, testosterone toàn phần, prolactin và estradiol.

• FSH: Tăng cao thường gặp trong NOA, phản ánh suy giảm hoạt động tế bào Sertoli.
• LH và testosterone: LH tăng, testosterone thấp gợi ý suy sinh dục nguyên phát (primary hypogonadism). LH thấp hoặc bình thường kèm testosterone thấp gợi ý suy sinh dục trung ương (secondary hypogonadism).
• Prolactin: Tăng cao có thể gây ức chế tiết GnRH, dẫn đến vô tinh.
• Estradiol: Tăng cao ở bệnh nhân béo phì hoặc rối loạn chuyển hóa có thể ảnh hưởng ngược dòng đến trục nội tiết.

Theo nghiên cứu của Jarow và cộng sự (2002) công bố trên New England Journal of Medicine, xét nghiệm nội tiết kết hợp siêu âm tinh hoàn giúp chẩn đoán chính xác phân loại vô tinh trong 90% trường hợp.

4. Vai trò của nội tiết trong điều trị vô tinh

4.1. Liệu pháp gonadotropin

Dùng hCG (human chorionic gonadotropin) kích thích tế bào Leydig tiết testosterone, kết hợp với hMG (human menopausal gonadotropin) hoặc FSH tái tổ hợp để kích thích tế bào Sertoli và sinh tinh.

Theo nghiên cứu của Liu và cộng sự (2009) công bố trên Fertility and Sterility, 60% nam vô tinh do suy tuyến yên thứ phát có tinh trùng xuất hiện trở lại trong tinh dịch sau 12 tháng điều trị bằng hCG và FSH tái tổ hợp.

4.2. Liệu pháp testosterone thay thế

Chỉ định trong trường hợp thiếu hụt testosterone nặng kèm triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, testosterone ngoại sinh có thể ức chế ngược trục hạ đồi – tuyến yên – tinh hoàn, làm trầm trọng thêm tình trạng vô tinh, nên không dùng trong mong muốn sinh sản.

4.3. Thuốc điều hòa nội tiết khác

• Clomiphene citrate: chất đối kháng estrogen, làm tăng GnRH và FSH/LH nội sinh, từ đó tăng testosterone và kích thích sinh tinh.
• Letrozole (ức chế aromatase): giảm chuyển đổi testosterone thành estradiol, cải thiện tỷ lệ T/E (testosterone/estradiol ratio).

Theo nghiên cứu của Raman và Schlegel (2002) công bố trên Journal of Urology, dùng clomiphene citrate cải thiện nồng độ testosterone huyết thanh từ 8,2 nmol/L lên 18,1 nmol/L sau 3 tháng ở bệnh nhân vô tinh do suy giảm testosterone.

5. Hỗ trợ sinh sản trong vô tinh liên quan nội tiết

Trong nhiều trường hợp, điều trị nội tiết không đủ phục hồi sinh tinh đầy đủ để có tinh trùng trong tinh dịch. Khi đó, có thể:

• Kết hợp điều trị nội tiết và phẫu thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn (TESE – testicular sperm extraction).

• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART – assisted reproductive technology) như ICSI (intracytoplasmic sperm injection).

Theo nghiên cứu của Tournaye (2012) công bố trên Human Reproduction Update, TESE kết hợp ICSI cho tỷ lệ có thai lâm sàng 28–45% ở bệnh nhân NOA sau điều trị nội tiết.

6. Trường hợp lâm sàng

Trường hợp 1

Nam 29 tuổi, vô sinh 3 năm, tinh dịch đồ 2 lần liên tiếp: vô tinh. Xét nghiệm: FSH 18,2 IU/L (bình thường: 1,5–12,4), LH 12,5 IU/L (bình thường: 1,7–8,6), testosterone toàn phần 9,1 nmol/L (bình thường: 9,9–27,8). Chẩn đoán: vô tinh không do tắc nghẽn. Bệnh nhân được tư vấn điều trị thử bằng clomiphene citrate 25 mg/ngày. Sau 4 tháng, testosterone tăng lên 15,7 nmol/L, FSH giảm còn 12,1 IU/L. Thực hiện TESE có tinh trùng trưởng thành, được sử dụng cho ICSI, vợ có thai thành công.

Khuyến cáo của TS.BS.CK2 Trà Anh Duy: Với bệnh nhân NOA, liệu pháp điều hòa nội tiết có thể hỗ trợ cải thiện môi trường sinh tinh, tạo điều kiện cho phẫu thuật lấy tinh trùng.

Trường hợp 2

Nam 35 tuổi, tiền sử u tuyến yên, phẫu thuật 2 năm trước. Khám: tinh hoàn nhỏ hai bên. Xét nghiệm: FSH 0,4 IU/L (bình thường 1,5–12,4), LH 0,3 IU/L (bình thường 1,7–8,6), testosterone 4,1 nmol/L (bình thường 9,9–27,8). Chẩn đoán: suy sinh dục trung ương gây vô tinh. Điều trị bằng hCG 1.500 IU tiêm bắp 3 lần/tuần kết hợp FSH tái tổ hợp 150 IU tiêm dưới da 3 lần/tuần. Sau 10 tháng, testosterone đạt 17,6 nmol/L, tinh dịch đồ xuất hiện 3 triệu tinh trùng/mL, vợ có thai tự nhiên sau 14 tháng.

Khuyến cáo của TS.BS.CK2 Trà Anh Duy: Trong suy sinh dục trung ương, liệu pháp gonadotropin có thể khôi phục sinh tinh và giúp có thai tự nhiên.

7. Kết luận

Nội tiết đóng vai trò then chốt trong cả chẩn đoán và điều trị vô tinh nam. Xét nghiệm nội tiết giúp phân biệt vô tinh do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn, đồng thời xác định cơ chế bệnh sinh. Các liệu pháp điều hòa nội tiết như gonadotropin, clomiphene, ức chế aromatase có thể phục hồi sinh tinh ở một số bệnh nhân, đặc biệt trong suy sinh dục trung ương. Trong trường hợp vô tinh không đáp ứng, kết hợp với phẫu thuật lấy tinh trùng và hỗ trợ sinh sản vẫn mang lại cơ hội sinh con. Tiếp cận toàn diện và cá thể hóa điều trị là chìa khóa cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân vô tinh.

Dr. Tra Anh Duy (BS Chuối Men’s Health)